Ik kom ook aan huis

Gelieve in te vullen wat van toepassing is

Voornaam

Naam

Geslacht

VrouwMan

Geboortedatum

Geboren te

Burgerlijke staat

Beroep

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoon Thuis

Telefoon Werk

Email adres

Waaruit bestaat de hulpvraag?

Indien er sprake is van een klacht, hoelang heeft u deze klacht?

Indien bekend, wat is de diagnose van huisarts / specialist?

Wat is het resultaat van de gevolgde behandeling tot nu toe?

Bent u momenteel onder medische / psychologische / psychiatrische behandeling?

JaNeen

Gebruikt u drugs?

JaNeen

zo ja, welke en hoeveel?

Gebruikt u medicijnen?

JaNeen

zo ja, welke medicijnen?

Heeft u reeds alternatieve / additieve therapieën voor deze klacht(en) naast de reguliere behandeling gevolgd? zo ja, welke?

Wat heb je zelf gedaan om deze klachten te verminderen?

Opmerkingen / nadere informatie

Aanvraag consult op

Tijd

This site uses Google reCAPTCHA technology to fight spam. Your use of reCAPTCHA is subject to Google's Privacy Policy and Terms of Service.

Thank you! Your message was sent successfully.

Lucas Sleeuwaert, erkend naturopaat in Oost‐Vlaanderen. Diverse behandelingen en therapieën waaronder emotionele therapie,

Ondernemingsnummer: 0888.000.059